البلهارزيات (داء ـ)
داء البلهارزيات Bilharzia خمج طفيلي، منتشر في مناطق واسعة من العالم، ينجم عن دودة مسطّحة تعيش في الجملة الوعائية حيث تتغذى بالدم، وتخرج بيوضها مع البول أو البراز مسببة بيلة دموية مع اضطرابات بولية وأعراضاً هضمية وفقراً دموياً.
لمحة تاريخية
داء البلهارزيات مرض قديم شوهدت بيوض عامله الممرض متكلسة في أوعية مومياء مصرية من عصر السلالة التي حكمت مصر في القرن الثالث عشر قبل الميلاد (1250 ق.م). وذكره الأطباء العرب باسم «الداء المحدث لحيض الرجال» وفي العصر الوسيط، ذكروا حدوث بيلات دموية بين أفراد القوافل القادمة من السودان.
وفي عام 1851 شاهد الطبيب الألماني تيودور بلهارز (1825-1862) Theodor Bilharz، حين كان يعمل طبيباً في القاهرة، ديداناً كهلة في الوريد المساريقي لمريض يشكو إسهالاً وبيلة دموية. فأطلق على الدودة اسم دودة بلهارز.
وفي عام 1858، أطلق وِنلاند Weinland عليها اسم المُنْشَقَّة Schistosoma وذلك لوجود شق طولي في جسم الذكر.
كما شاهد فوجيرو كاتسورادا F.Katsurada في اليابان عام 1904، لدى فحصه براز المصابين بداء كتياما بيوضاً ذات مهماز جانبي صغير.
وفي عام 1907 تمكن سامبون Sambon من التفريق بين نوعين من المنشقات اعتماداً على شكل البيضة. فأطلق على التي تطرح بيوضاً ذات مهماز قطبي اسم المُنشقَّة الدموية S.haematobium، وعلى التي تطرح بيوضاً ذات مهماز جانبي كبير اسم المنشقة المنسونية S.mansoni، وعلى التي شاهدها كاتسورادا اسم المنشقة اليابانية S.japonicum.
وفي عام 1915 أثبت ليبر Leiper دورة حياتها الكاملة وحاجة أنواعها إلى مضيف متوسط من الحَلَزون snails.
صفات المنشقة
المنشقات ديدان منبسطة مفترقة الجنس، لها محجم أمامي قمعي وآخر بطني مُسوِّق pedunculate تفصلهما مسافة صغيرة (1) ملمتر تقريباً. يختلف قياس المنشقة وشكلها بين الذكر والأنثى وبين أنواعها المختلفة.
يبدو الذكر بلون أسمر فاتح، وتبدو الأنثى التي هي أطول من الذكر دوماً بلون أحمر قاتم مسود، وشكلها أسطواني. تتصف بيضة المنشقة الدموية بأنها بيضوية مغزلية، نهايتها الأمامية مدورة والخلفية مخروطية ذات ناتئ (مهماز spur) صغير، أما بيضة المنشقة المنسونية فهي بيضوية، لكن نهايتها الأمامية منحنية، وتحتوي الخلفية بالقرب منها استطالة مخروطية طويلة (مهماز جانبي).
وتكون بيضة المنشقة اليابانية كروية تقريباً وبالقرب من نهايتها الخلفية حدبة protuberance صغيرة (مهماز جانبي).
دورة حياة المنشقات وانتقالها
1- الذوائب التي تسبح حرة في الماء
2- تدخل الجلد
3- في أثناء دخولها تعقد أذنابها.
4- تهاجر في دوران الدم عبر الرئتين والكبد إلى أوردة المثانة «المنشقة الدموية» أو الأمعاء «المنشقة المنسونية والمنشقة اليابانية» حتى تصير ناضجة.
5- تطرح الدودة الكهلة بيوضاً وصفية.
6- في 6-12 أسبوعاً، تجتاز البيوض المثانة أو القولون لتنتقل إلى البول أو البراز.
7- تنشق البيضة في الماء ويخرج منها جنين مهدب يبحث عن مضيف.
8- يدخل الجنين المهدب في إحدى القواقع ليتم نضجه ليعطي كيسة البيوض.
يختلف المضيف النهائي للمنشقات بحسب أنواعها، فالمنشقتان الدموية والمنسونية تتطفلان على الإنسان والنسناس monkeys، وتتطفل المنشقة اليابانية على الإنسان والكلاب والقطط والماشية والخيول والخنازير.
كما يختلف مكان توضع أنثى المنشقة الملقحة عند طرحها بيوضها، فأنثى المنشقة الدموية الملقحة تتوضع في الضفيرة البابية، ثم يذهب قسم منها عند طرح البيوض إلى أوعية المستقيم وينحاز أغلبها إلى الضفيرة المثانية. أما أنثى المنشقة المنسونية فتنحاز إلى الأوعية تحت المخاطية للقولون النازل والمستقيم ويذهب قليل منها إلى الضفيرة المثانية، أما أنثى المنشقّة اليابانية فتتوضع فقط في أوعية الأمعاء الدقيقة والقولون الصاعد.
تبدأ الإناث بطرح بيوضها بعد 28-50 يوماً من بدء الخمج ويراوح عددها يومياً بين 30- 1000 بحسب نوع المنشقة. تخرج بيوض المنسونية عادة مع البراز يرافقها الدم والمخاط وقد تخرج نادراً مع البول، وتخرج بيوض الدموية مع البول وقليل منها مع البراز. أما بيوض اليابانية فلا تخرج إلا مع البراز.
لابد لهذه البيوض لإتمام دورة حياتها من وصولها إلى الماء. فإذا كان الوسط ملائماً انشق غلاف البيضة بعد 2ـ 6 ساعات من وصولها إلى الماء. أما إذا كان الجو بارداً فيتأخر انشقاق البيضة، ويمكن للجنين أن يبقى حياً فيها مدة 28 يوماً.
عند انشقاق البيضة يخرج منها جنين محاط بأهداب (طُفَيْل مهدب miracidium) يمكنه البقاء حياً في الماء مدة 8ـ20 ساعة يفتش عن مضيف host متوسط ملائم من الرخويات mollusca.
حينما يجتمع الطفيل المهدب بالرخوي المناسب يدخل ليصل إلى جوفه العام حيث يتكاثر بطريقة لاجنسية (إنتاشية)، ويتحول بعد أسبوع إلى كيسة من النسل الأول، تنتقل في نهاية الأسبوع الثالث إلى كبد الرخوي. وهنا بعد أن تنضج يتمزق غلافها ويخرج منها عدد من أكياس نسل ثانٍ، تتشكل ضمنها مُذَنَّبات cercariae تُحرَّر بانشقاق الكيسة. ثم تخرج المُذَنَّبات من الرخوي، بتأثير الشمس والحرارة، بمعدل 50-500 مُذَنَّبة يومياً.
إن أفضل درجة حرارة لإنجاز هذه الدورة التكاثرية هي 32- 33ْس، ويتطلب إنجازها 2- 12 أسبوعاً. وتتضاعف المدة كلما انخفضت الحرارة خمس درجات.
حين تخرج المذنبة من الرخوي؛ تكون بشكل مثقوبة صغيرة وشكلها إجاصي له ذيل طويل مشقوق النهاية. وتكون لحافتها مستورة بأشواك spines دقيقة.
تتنبه المذنبات بحركة الماء الناجمة عن سباحة البشر أو الغسل فيه فتنشط حركتها وتقترب بسرعة من الإنسان، فتجتاز جلده بمعونة أشواكها الأمامية وإفراز غددها الرأسية تاركة ذيولها خارج الجلد، وتصل بعد 24 ساعة إلى الوريدات المحيطية، لتنتقل مع التيار الدموي إلى النصف الأيمن من القلب فالشعريات الرئوية فالنصف الأيسر من القلب فالدوران العام فالبابي الذي تصل إليه إما مباشرة بدورة واحدة وإما بعد عدة دورات. وقد تسلك بعض خلائف المذنبات metacercariae طريقاً أُخرى فتخرج من الشعريات الرئوية إلى نسيج الرئة ثم تجتازه وتخترق الجنب فالحجاب الحاجز فالصفاق لتصل إلى الكبد، عندئذ تجتاز محفظة الكبد وخلاياها لتبلغ الجملة البابية. أما خلائف المذنبات التي لا تصل إلى الدوران البابي، سواء عن طريق الدوران أو اجتياز النسج، فإنها تموت ويتخلص الجسم منها بالبلعمة.
الإمراض
في المرحلة الأولى الممتدة من دخول المذنبة في الجلد حتى بدء طرح البيوض، يكون الإمراض متشابهاً في أنواع المنشقات الثلاثة، وفي مرحلتي طرح البيوض وترمم النسج، يختلف موضع التبدلات المرضية باختلاف مكان طرح البيوض أو انحباسها. ففي نوع الدموية تكون أكثر التبدلات في المثانة والجهاز التناسلي وقليل منها في المستقيم. وفي نوع المنسونية تُشاهد أكثر الآفات في الأعور والقولون والمستقيم وقليل منها في المثانة، أما آفات اليابانية فتتوضع في الأمعاء الدقيقة.
إمراض المرحلة الأولى:
ـ يسبب اجتياز المذنبات الجلدَ رضّاً ونزفاً نمشياً ثم يختفي بعد ثلاثة أيام إلى أربعة. وينجم عن موت عدد من المذنبات، بعد ساعات قليلة من اختراقها الجلد، التهاب موضعي وتحسس لمستضداتها يتظاهر بطفح جلدي.
ـ تُسبب مفرزات خلائف المذنبات وما تطرحه من مستقلبات عند انتقالها تحت الجلد وضمن السبيل الدموي، ارتشاحات في نسج ما تحت الجلد والرئة، والعقد اللمفية، وتظاهرات تحسسية بشكل اضطرابات تنفسية ربوية وشرى معمم وزيادة في نسبة الحمضات.
ـ ينتج من توضع الديدان اليافعة في الدوران البابي وتخريشها للأوعية التهاب ينم عليها.
الأعراض السريرية
تبدأ أعراض داء البلهارزيات بالشعور بوخز جلدي، بعد ملامسة ماء جار في منطقة موبوءة، يليه ظهور حَبَرٍ petechia واندفاع حطاطي حاك يزول بعد 3ـ4 أيام ثم حدوث تظاهرات أَرَجيّة سمية، فيشعر المصاب بوعكة malaise ويشكو من صداع وقهم (فقدان الشهية إلى الطعام) anorexia وحمى مترددة وآلام عضلية وصدرية ونفث دم وظهور طفح شروي ووذمة تحت الجلد وحكة تدوم ثلاثة أسابيع.
وفي طور طرح البيوض تستمر التظاهرات الأرجية وتتضخم الكبد وتحدث آلام بطنية، ثم تظهر أعراض خاصة بكل نوع من المنشقات بسبب اختلاف مواضع طرح البيوض.
ـ في نوع الدموية: يشكو المصاب بالمنشقّة الدموية من ألم مبهم فوق العانة وحرقة في أثناء التبول وبيلة دموية مؤلمة في نهاية التبول وزيادة تواتر البول. كما يحدث عنده التهاب مثاني ثانوي وفقر دموي يشتد مع تقدم المرض، وقد تتشكل عنده أورام حليمية وسرطانية وحصيات بولية، كما يصاب لاحقاً بتشمع كبدي وحبن ascites. وتكون أعراض التوضعات المعوية والرئوية والدماغية مرتبطة بالعضو ومشابهة لأعراض كثير من آفاته. ويستمر المرض في الإصابات الخفيفة 20ـ30 سنة وينتهي في الإصابات الشديدة، بالموت بعد 2ـ5 سنوات بسبب القصور الكلوي أو الكبدي.
ـ في نوع المنسونية: تتغلب لدى المصاب بالمنشقّة المنسونية، الأعراض المعوية الهضمية بشكل ألم معوي بطني وإسهال مخاطي دموي وزحير وتجفاف وضخامة شديدة في الطحال تصل حتى السرّة، وضخامة كبدية يرافقها تشمع مع ندرة حدوث اليرقان. وإذا أصيبت أوعية المريء تشكلت فيه دوالٍ مع نزوف متكررة وأدت لقيء دموي.
وفي التوضع الرئوي، يرتفع ضغط الشريان الرئوي مسبباً استرخاء القلب، وأمهات دم في الشريان الرئوي.
(صورة رقم1) منظر وصفي لخمج المنشقة المنسونية ويظهر فيه ضخامة كبدية طحالية كبيرة.
ـ في نوع اليابانية: تكون الأعراض المشاهدة عند المصاب بالمنشقّة اليابانية معوية على الأخص كما في الإصابة بنوع المنسونية لكنها أشد خطورة ويرافقها فقرُ دم شديد.
التشخيص
يشك سريرياً بداء البلهارزيات حين شكوى الإنسان من بيلة دموية أو إسهال مخاطي دموي مع آلام خَثَلية أو بطنية، بعد تعرضه لملامسة مياه حقلية في منطقة موبوءة. ويتم التحقق من التشخيص برؤية البيوض الوصفية في القطرات الأخيرة من البول أو ثفالة جزء نهائي من التبول، أو بعد فحص قطعة مخاطية من البراز أو مسحة من المستقيم. وحين عدم طرح البيوض بسبب انحباسها، يمكن التحري عنها إما ضمن خزعة من الأورام الحبيبية أو الحليمية لجدار المثانة أو المستقيم، أو برؤية البيوض المتكلسة في الصورة الشعاعية للحوض والمثانة.
ويُشخّص المرض في طور الهجرة وفي الخمج الوحيد الجنس (ذكور فقط) بالاختبارات المصلية. وأهم هذه الاختبارات هي المعتمدة على الترسب وتثبيت المتممة والتألق المناعي اللامباشر والرحلان المناعي immunoelectrophoresis.
إن إيجابية هذه الاختبارات تدفع إلى التحري بدقة وبكل الوسائل عن البيوض، لأنها لا تشكل استطباباً للمعالجة، بل ترتبط المعالجة بطور طرح البيوض المسؤول عن الإمراض كما ذكر سابقاً.
المعالجة
لا توجد معالجة نوعية لالتهاب الجلد بالمنشقات بل تستعمل مضادات الحك (كالامين مع منتول أو فنول) ومضادات الهستامين. أما لطور طرح البيوض فتوجد أدوية مبيدة للمنشقات حديثة سميتها أقل من سابقتها.
ولما كانت خطورة المرض تتناسب مع زيادة طرح البيوض، اعتمدت المعالجة على الإقلال من هذا الطرح وعدم تكرار المعالجة.
والأدوية المفضلة لنوعي المنشقّة الدموية والمنسونية هي: البرازيكوانتيل praziquantel والميتريفونات metrifonate والأوكزامنيكين oxamniquine التي تعطى عن طريق الفم. أما الدُّرْدي المقيِّء tartar emetic فيمكن استعماله علاجاً أخيراً في معالجة المنشقة اليابانية في حال عدم استجابتها للأدوية السابقة وذلك لشدة سميته.
الوقاية والمكافحة
يوُقى الإنسان من داء المنشقّات بعدم الخوض أو السباحة في المياه المشتبه فيها أو استعمالها.
وعند الاضطرار إلى الخوض في هذه المياه في سياق السقاية التقليدية للمزروعات يمكن التوقي من الإصابة باستعمال أحذية مطاطية ذات ساق عال (جزمة).
وتعتمد مكافحة المرض على قطع دورة حياة الطفيلي التي تضم مضيفاً نهائياً ومضيفاً متوسطاً وطرقاً للانتقال، لذلك لابد من كشف المصابين ومعالجتهم من دون الحاجة إلى عزلهم.
كما يحال دون وصول البيوض إلى المياه بتوعية السكان صحياً لتجنب التبول والتغوط قرب مجاري المياه أو تجمعاتها وتوفير صرف صحي جيد.
ومن طرق المكافحة التخلص من المضيف المتوسط بتبديل العوامل البيئية المساعدة على حياة الرخويات وتكاثرها وذلك بتجفيف أقنية الري دورياً وإزالة تجمعات الماء بردم المستنقعات، وقتل الرخويات بمواد كيمياوية كاستعمال مبيد القواقع (بايلوسيد Payluscide 70%)، الذي يرش في المياه الراكدة أو القليلة الجريان بعد تمديده بمعدل جزء بالمليون.
الوبئيات
يرتبط انتشار داء البلهارزيات، بشروط العيش الاجتماعية للسكان وعوامل بيئية تساعد على توفير دورة حياة المنشقات، وهي تشمل وصول بول أو براز مصاب بالمرض إلى ماء تعيش فيه رخويات مناسبة ثم ملامسة إنسان سليم لهذا الماء المحتوي على مذنبات المنشقّة.
لذلك تشاهد إصابات المنشقّة في قرى زراعية مجاورة لأنهار أو مستنقعات تضم المضيف المتوسط المناسب (محار Bulinus وحلزون Lymnaea) وتتوافر فيها العوامل والشروط المساعدة على تكاثر المضيف المتوسط ودوام حياته وحياة الطفيلي في داخله؛ ويتطلب هذا وجود مياه حلوة، ونباتات مائية وطحالب، لتغذية الصغار، وحرارة بين 22-26ْس ترافقها رطوبة مناسبة. كما أن الدورة الإنتاشية للمنشقّة لا تتم داخل الرخويات إذا انخفضت درجة الحرارة عن 41ْس مما يجعل داء المنشقّات مستوطناً ومنتشراً بين سكان المناطق الحارة والمعتدلة، ولا يشاهد في المناطق الباردة التي تقل درجة الحرارة فيها، طوال العام عن 41ْس. ويُقدر عدد الدول التي يستوطنها هذا الداء بتسع وسبعين دولة ويبلغ عدد المصابين به في العالم (350 مليون) شخص تقريباً. كما قدرت منظمة الصحة العالمية عام 1982 عدد المصابين به في مصر وحدها بعشرين مليون شخص.
تنتشر إصابات داء البلهارزيا الدموي في شمالي إفريقية (مصر وبصورة أقل في المغرب والجزائر وتونس) وتمتد جنوباً حتى السودان وأثيوبية. وتمتد في وسط إفريقية من السنغال حتى الكونغو، كما تشاهد لداء المنشقات الدموي إصابات محدودة في العراق والجزيرة العربية وقليلاً في سورية.
وتشاهد إصابات داء المنشقة المنسونية، في أغلب مناطق وجود النوع السابق في إفريقية ويكثر انتشارها في مصر والسودان (حوض النيل) وفي الساحل الغربي لإفريقية من السنغال حتى الغابون، وفي وسطها (الكونغو وأوغندة)، وفي ساحلها الشرقي من كينية حتى شمالي زمبابوي. كما تشاهد في مدغشقر واليمن وغربي الهند وأمريكة الجنوبية (البلاد المجاورة لحوض الأمازون).
أما داء البلهارزيا الياباني فينتشر في الشرق الأقصى (اليابان وتايوان والفيليبين والصين).
يعود تاريخ ظهور إصابات داء البلهارزيا الدموي في سورية إلى عام 1937 حينما قدمت قوات فرنسية من السنغال وتمركزت في شمالي سورية في منطقة قبور البيض وتل أبيض، ثم أخذت الإصابات تتزايد حتى بلغت عام 1966 نسبة المصابين في قرى حمام التركمان الواقعة على نهر البليخ وفروعه 16% من سكان تلك القرى. فبدئ بالتحري عن المرض ومعالجة المصابين ومكافحة المضيف المتوسط مما جعل الإصابات تتضاءل وتنخفض نسبتها في أماكن وجودها بمحافظتي دير الزور والرقة إلى 0.35% من سكان القرى المستهدفة.
وبدراسة التقارير السنوية لشعبة مكافحة البلهارزيا في سورية تبين أن 81.55% من الإصابات تحدث عند الذكور، وأن 84.47% من الإصابات تحدث قبل السنة الخامسة عشرة من العمر و7.12% من الإصابات تحدث بين السنة الخامسة عشرة والتاسعة عشرة و8.41% من الإصابات تشاهد عند أفراد تجاوز عمرهم التاسعة عشرة.
المراجع
الموسوعة العربية
التصانيف
الأبحاث