الحلأ البسيط herpes simplex خمج بشري واسع الانتشار وكثير الحدوث، عامله فيروس الحلأ البشري herpes virus hominis يصيب الجلد والأغشية المخاطية في نواح محددة - وقد ينتشر في حالات نادرة إلى الأجهزة المختلفة - يتميز في بدئه بتشكل حويصلات صغيرة تحوي سائلاً تتوضع على صفحة احمرارية، ويتصف بالمعاودة والرجوع.
الفيروسات الحلئية herpes viruses
تصنف الفيروسات الحلئية في زمرة الفيروسات الدناوية DNA viruses وتتصف بأنها فيروسات متوسطة الحجم إلى كبيرته، تتناسخ داخل نوى الخلايا المخموجة وتحتوي على طاق مزدوج خطي من الدنا وتنتج اشتمالات inclusions نوعية، وتتميز بعدم انطراحها من الجسم بعد زوال أعراض الخمج الأولي بل تبقى كامنة فيه طيلة الحياة.
وتشمل الفيروسات الحلئية أنواعاً من الفيروسات تسبب أخماجاً مختلفة، أهمها فيروسان يتميزان باندفاعات جلدية ومخاطية حويصلية وهما:
ـ فيروس الحلأ البسيط HSV وله نمطان (1) و (2).
ـ الفيروس الحماقي - النطاقيHZV وينجم عن هذا الفيروس مرضان: الحماق[ر] والحلأ النطاقي[ر].
يرتبط فيروس الحلأ البسيط من نمط (1) HSV(1) عادة بالأخماج التي تصيب الفم والوجه وبقية النصف العلوي من الجسم، كما يرتبط فيروس الحلأ البسيط من نمط (2) HSV(2) عادة بالأخماج التي تصيب النواحي التناسلية وما في جوارها.
الوبئيات
تعد أخماج الحلأ البسيط من نمط (1) أكثر انتشاراً وحدوثاً وتشير الفحوص المخبرية إلى أن ما يزيد عن 85% من البشر قد تعرضوا لهذا الخمج في طفولتهم أو بعدها، أما أخماج الحلأ البسيط من نمط (2) فيغلب حدوثها في البالغين، ولقد تضاعفت نسبة حدوثها في العقود الثلاثة الأخيرة وهي آخذة بالازدياد.
تحدث العدوى بالتعرض المباشر لفيروس الحلأ البسيط الذي يطرحه المصاب عن طريق اللعاب ورذاذه في الهواء ودخوله إلى الفم أو الجلد من أذيات فيهما، أو بالتماس المباشر للمفرزات التناسلية والجلدية مع مفرزات المصاب وخاصة في الاتصالات الجنسية التي لا تترافق بالوقاية.
يبقى الإنسان المستودع الهام لفيروس الحلأ البسيط ويحصل انطراح الفيروس أحياناً من المصاب حتى في حالات هجوع الأعراض لكن الانطراح يكون أكثر بمائة ضعف إلى ألف ضعف حين اشتداد الأعراض. ولا توجد أدلة على انتقال العدوى بملامسة الحوائج والأدوات المنزلية وما شابهها، كما لا توجد أدلة على انتقال العدوى بوساطة الماء.
الإمراض
الصفة المهمة في أخماج الحلأ البسيط، وقد سبقت الإشارة إليها هي بقاء الفيروس كامناً أو هاجعاً في الجسم بعد انطفاء الأعراض ولا يعرف بالتحديد الشكل الذي يكون عليه، وهو يستقر في العقد الحسية ganglia للمنطقة المخموجة ويسلك المحاوير العصبية حين تفعّله محدثاً الأعراض الراجعة في المنطقة، والأسباب التي تثير الهجمات الراجعة عديدة منها: الأشعة الشمسية، بعض الحمَّيات، الشدة النفسية والشدة الجسمية والرضوح والحيض والاضطرابات المناعية والأدوية (كابتات المناعة).
وتمر أخماج الحلأ البسيط عادة في مرحلتين: الخمج الأولي والخمج الراجع.
ـ الخمج الأولي أو البدئي: وهو الخمج الذي ينجم عن دخول فيروس الحلأ البسيط إلى الجسم للمرة الأولى. يغلب دخول الفيروس من نمط (1) عن طريق الفم في الطفولة الباكرة ويحدث أعراضاً فموية شديدة وأعراضاً عامة وقد يأخذ شكلاً حشوياً. والفيروس من النمط (2) يغلب دخوله إلى الجسم عن طريق النواحي التناسلية في البالغين. وتظهر الأعراض الجلدية أو المخاطية عادة خلال أسبوعين من العدوى وتكون شديدة وبخاصة عند المرأة، وإذا كانت المرأة الحامل تحمل الفيروس في مفرزاتها التناسلية قبيل الولادة فإن نسبة حدوث الخمج الأولي في الوليد في أثناء الولادة تقدر بنسبة 50% و تظهر لديه أعراض العدوى خلال الأسبوع الأول من الوضع.
ـ الخمج الراجع أو المعاود: وتكون الأعراض السريرية فيه عادة أقل شدة وأقصر مدة منها في الخمج الأولي، وتتكرر الإصابة في الناحية التي أصيبت في الخمج الأولي مما قد يترك فيها تبدلاً طفيفاً في اللون والقوام وإن المعاودة في الأخماج الناجمة عن الحلأ البسيط نمط (2) هي أكثر حدوثاً منها في أخماج الحلأ البسيط نمط (1)، وتكشف الفحوص المخبرية دوماً وجود الأضداد ضد الفيروس وتبقى ثابتة مدى الحياة.
المظاهر السريرية
تتميز الأعراض السريرية في الحلأ البسيط، في مختلف أشكاله البدئية والراجعة، بتشكل حويصلات دقيقة ممتلئة سائلاً ويتقارب بعضها من بعض مشكلة مجموعات صغيرة، وتتوضع تلك الحويصلات على صفحة احمرارية محدودة من الجلد أو على الأغشية المخاطية في الفم أو في النواحي التناسلية. لا تلبث الحويصلات أن تنبثق خلال ساعات أو أيام من تشكلها ليبدو مكانها تسحجات دائرية أو مقوسة تشفى عادة خلال أسبوع دون أن تبقي مكانها ندبة ظاهرة.
قد تمر بعض الأخماج البدئية بشكل صامت وبلا أعراض بينة، كما أن بعض الأخماج الأولية تبدي أعراضاً جلية في البدء ولكنها قد لاتبدي فيما بعد معاودة أو رجوعاً بيناً.
وللمظاهر السريرية في الحلأ البسيط تصنيفات مختلفة بحسب ما يكون الخمج أولياً أو راجعاً، وبحسب التوضع والأشكال، وإن التصنيف الحديث يوردها تحت عنوانين رئيسين هما:
الحلأ البسيط البدئي في الفم وحوله
الحلأ البسيط اللاتناسلي nongenital herpes simplex
ويشمل أخماج فيروس الحلأ البسيط نمط (1) وأهم أشكالها:
ـ التهاب الفم واللثة الحلئي: وهو الخمج البدئي المشاهد في الطفولة الباكرة عادة ويتصف بشدة الأعراض وبآلام وتقرحات في اللثة ويترافق بأعراض عامة واعتلال العقد اللمفية في الناحية وقد ينتشر إلى الأجهزة الداخلية في المضعفين.
ـ الحلأ البسيط الجلدي البدئي: وهو الشكل الآخر للخمج البدئي الذي يصيب الجلد في الطفولة المتأخرة أو في اليفع ويتوضع عادة في الوجه وبقية النصف العلوي للجسم وتتصف أعراضه بالشدة نسبياً.
ـ الحلأ البسيط الفموي (الوجهي الراجع): وهو الشكل الشائع والمعاود ويتوضع غالباً على الشفاه (الحلأ البسيط الشفويlabialis) أو على الوجه والشفة وقد يأخذ شكلاً متسعاً (الحلأ البسيط العملاق giant).
ـ التينة الحلئية herpetic sycosis وهي شكل خاص تبدو الاندفاعات الحويصلية فيه متناثرة في منطقة الذقن والعنق وتترافق بالألم وتفاعل العقد اللمفية وبمدة سير أطول.
ـ الداحس الحلئيherpetic whitlow وهو خمج بدئي مؤلم قليل الحدوث يصيب عادة العاملين في المهن الطبية، وقد يظهر في الأطفال المصابين بخمج حلئي فموي.
ـ الحلأ البسيط الرضحي herpes gladiatorum يتوضع في أماكن متفرقة من الجسم المعرض للأذيات كما لدى المصارعين.
الحلأ البسيط التناسلي herpes simplex genitalis
ويشتمل على أخماج فيروس الحلأ البسيط نمط (2) والتي تتوضع عادة في الناحية التناسلية وتنتقل غالباً بالاتصالات الجنسية إلا أنها قد تصيب أنحاء أخرى كناحية العين وناحية الفم (في الاتصالات الفموية الجنسية). و تشكل هذه الأخماج قلقاً لدى البالغين إذ إنها تصنف أيضاً في عداد الأمراض المنتقلة جنسياً STD، وكذلك بعد أن تأكدت العلاقة بين فيروس الحلأ البسيط نمط (2) وبين الآفات السرطانية في الناحية التناسلية.
وللحلأ البسيط التناسلي عدة أشكال سريرية منها:
ـ التهاب الفرج والمهبل الحلئي الحاد: ويشكل غالباً الخمج البدئي في النساء ويتصف بشدة الأعراض: ترفع حروري وعسرة التبول وغزارة المفرزات التناسلية وآلام موضعية واعتلال العقد اللمفية في الناحية، وكثيراً ما تتوضع الإصابة بهذا الخمج في عنق الرحم أو تبدأ فيه.
ـ الحلأ البسيط التناسلي الجلدي البدئي: يتوضع في الذكور عادة على جسم القضيب أو الحشفة أو القلفة ويتظاهر بحويصلات دقيقة تتمزق بسرعة تاركة تسحجات دائرية صغيرة مترافقة بضخامة العقد اللمفية وبآلام حسية واخزة أو حارقة، أما في الإناث فيتوضع على الأعضاء الظاهرة وبخاصة أحد الشفرين الكبيرين وبأعراض مماثلة للتي عند الذكور.
ـ الحلأ البسيط التناسلي الراجع: وهو الشكل الشائع في هذه المجموعة، يتصف بأعراض مماثلة للشكلين السابقين ولكنها أقل شدة ويتوضع في الأماكن ذاتها التي ظهر فيها الخمج الأولي ويثيره الجماع والشدة والعوامل الأخرى.
ـ الحلأ البسيط المعاود في الناحية القطنية العجزية: يتوضع عادة في الناحية الإليوية ويترافق بآلام موضعية وحوضية قد تكون شديدة أحياناً، ويتصف بالمعاودة.
ـ الحلأ البسيط المنتثرdisseminated herpes simplex : وهو شكل قليل الحدوث والإصابة به شديدة الخطورة على الحياة، يشاهد عادة في الرضيع والخديج[ر] وقد تنتقل الإصابة به من الأم في أثناء الولادة، تبدأ الإصابة عادة بالتهاب الفم واللثة الحلئي والمترافق بأعراض شديدة وتنتشر إلى الأعضاء الداخلية كالكبد والدماغ والدم وتقدر نسبة الوفيات لديهم بـ 50% من الحادثات، ويشاهد هذا الشكل أيضاً في المرضى المصابين بتدني المناعة.
حالات خاصة
قرحة تغصنية حلئية بدئية
ـ التهاب القرنية والملتحمة الحلئي: وهو شكل هام يستدعي المعالجة الباكرة وإشراف الطبيب العيني لما قد يخلفه من مضاعفات تعيق الرؤية، وقد تنجم الإصابة عن فيروس الحلأ البسيط نمط (2) ويكثر فيه الرجوع.
ـ الإكزيمة الحلئية: تشاهد في بعض الحالات الإكزمائية كالتهاب الجلد التأتبي عند الأطفال ويكون الخمج الحلئي فيها خمجاً ثانوياً ومنتشراً.
ـ الحلأ البسيط الراجع والحمامى متعددة الأشكال: تشاهد حالات مخففة من الحمامى متعددة الأشكال عند بعض المرضى بعد إصابتهم بهجمة معاودة من الحلأ البسيط الراجع وخاصة الحلأ البسيط الشفوي، وتعزى آلية هذه الحالات إلى تفعيل مناعي وتتوضع الأعراض عادة على الأطراف العلوية والسفلية ونادراً في الفم والنواحي التناسلية وتحدث عادةً بشكل هجمات معاودة ربيعية أو خريفية.
ـ الحلأ البسيط والحمل: إن إصابة الجنين بفيروس الحلأ البسيط من أم مصابة قليلة الحدوث وتكون غالباً بفيروس النمط (2) وإذا ما حدثت فقد تؤدي إلى حدوث تشوهات فيه وإلى إجهاض مبكر أو إلى إصابة الأجهزة الداخلية كالتهاب الدماغ. وتقدر إصابة الوليد في أثناء الولادة من أم مصابة بـ50 % لذا يستطب إجراء القيصرية إذا ثبت وجود الفيروس في القناة التناسلية في الأسابيع الأخيرة للحمل.
ـ الحلأ البسيط كعامل خطورة في مرضى متلازمة عوز المناعة المكتسب: أشارت الدراسات إلى أن هؤلاء المرضى لديهم ارتفاع في إيجابية الفحوص المصلية تجاه فيروس HSV(2) وليس تجاه النمط (1) وتكون أعراض الخمج بذلك الفيروس شديدة ومتسعة وأطول سيراً وأشد خطورة. وكذلك الحال في المرضى المصابين بتدني المناعة أو المعالجين بالأدوية الكابتة للمناعة.
ـ الحلأ البسيط والتسرطن: توجد علاقة ثابتة ومؤكدة بين فيروس الحلأ البسيط من النمط (2) وبين سرطانة عنق الرحم، وإن نسبة السرطانات الرحمية لدى النساء المصابات بفيروس HSV(2) تزيد أربعة أمثالها عما لدى النساء غير المصابات بذلك الفيروس، أضف إلى ذلك أن فيروس HSV(2) هو مسرطن في عدد من الحيوانات المخبرية.
التشخيص
تشخيص الحلأ البسيط في معظم أشكاله سهل وواضح ويبنى على الاندفاعات الحويصلية المتجمعة والمعاودة وعلى الأعراض الشخصية المرافقة، على أن التشخيص قد يلتبس في بعض التوضعات غير المألوفة أو في حالات الأعراض الشديدة أو المنتشرة.
ـ التشخيص التفريقي: التوضعات الجلدية للحلأ البسيط ينبغي تفريقها عن: الآفات الجرثومية (كالقوباء الفقاعية) والآفات الفيروسية الأخرى (كالحلأ النطاقي) وعن الآفات المنتقلة جنسياً (كالقريح والقرح الإفرنجي) وعن الآفات الإكزيمية (كالتهاب الجلد بالتماس).
وفي التوضعات المخاطية ينبغي تفريقها عن الآفات القلاعية والآفات الفيروسية الأخرى (كداء الفم واليد والقدم) وعن الآفات الفقاعية (كالفقاع والحمامى متعددة الأشكال) والآفات الفطرية (كداء المبيضات) وعن الاندفاعات الدوائية.
أما الإصابات الحشوية بفيروس الحلأ البسيط فتشخيصها أكثر صعوبة ويتوجه إليه بالأعراض البدئية ويؤكد بالفحوص المخبرية.
ـ التشخيص المخبري: يشمل فحوصاً وطرقاً متعددة. أفضلها زرع الفيروس إذا كان ذلك متوفراً، واختبار الأضداد بالتألق المناعي المباشر وهو دقيق ونوعي.
ويمكن الاستعانة باختبار بسيط للتوجه في التشخيص وهو (لطاخة تزانكTzanck smear ). وهو اختبار غير نوعي، أما التشريح المرضي فالتبدلات الهامة فيه هي التشكلات الحويصلية الشبكية في البشرة والخلايا (البالونية) والاشتمالات النووية.
المعالجة
ـ المعالجة الوقائية: لم يتوصل بعد إلى لقاح نوعي واق من أخماج فيروس الحلأ البسيط، علماً بأن الخمج ذاته لايؤدي إلى مناعة دائمة، ويكتفى حالياً باتخاذ طرق الوقاية العازلة وبخاصة في الحلأ البسيط التناسلي، وبإبعاد المرضى المصابين بأعراض ظاهرة عن الأطفال، وخاصة في حالات الإكزيمة التأتبية وعن المرضى المصابين بعوز أو تدني المناعة، وقد سبقت الإشارة إلى استطبابات القيصرية لدى الأم الحامل المصابة بفيروس نشط للحلأ البسيط منعاً لانتقاله إلى وليدها في أثناء الوضع. وهناك أبحاث تشير إلى فائدة الحميات الغنية ببعض الحموض الأمينية وفائدة بعض الأدوية في تقوية الحال المناعية (كالإيزوبرينوزين isoprinosine ).
ـ المعالجة الدوائية: تهدف المعالجة الدوائية إلى تقصير أمد الهجمة الحلئية وإلى الإقلال من معاودتها أو إبعادها.
والدواء الأول المستعمل لهذا الغرض هو: أسيكلوفير acyclovir ويستعمل موضعياً كما يعطى داخلياً بطريق الفم وبطريق الوريد، وهو موقف لتكاثر الفيروسات ويؤثر بتثبيطه اصطناع الدنا DNA في الخلايا المخموجة فقط وليس مبيداً للفيروسات، ويكون تأثير هذا العلاج أكثر جدوى كلما كان استعماله مبكراً ويصبح قليل الجدوى إذا استعمل متأخراً.
وقد وجدت أدوية أخرى مقاربة للأسيكلوفير منها: فالاسيكلوفير Valacyclovir وفام سيكلوفير Famcyclovir وهي أدوية أحدث وبعضها أفضل امتصاصاً بطريق الفم إلا أن أعراضها الجانبية قد تكون أوسع وخاصة تأثير هذه المستحضرات في الوظائف الكلوية.
أما المقادير والأشكال العلاجية فيعود تقديرها للطبيب المعالج آخذاً بالحسبان شكل الخمج وشدة الأعراض وانتشارها والحال المناعية التي يكون عليها المصاب ووزن المريض.
ويمكن القول إجمالاً أن الإصابة الجلدية المحدودة لا تتطلب معالجة نوعية بتلك المستحضرات بل يكتفى بمطهرات موضعية مجففة أو مرهم الأسيكلوفير في بعض الحالات أو بمركبات أخرى كالإيدوكسوريدينIodoxoridine، أما في الإصابات المنتشرة والهجمات الحلئية البدئية والمعاودة الشديدة فتعطى تلك المركبات بطريق الفم أو بطريق الوريد لمدة أسبوع أو أكثر مع مراقبة وظائف الكلى وبالمقادير التي يحددها الطبيب. وتتطلب بعض الأشكال الخاصة كالتهاب القرنية والملتحمة الحلئي عناية ومعالجة خاصة من قبل الطبيب العيني.
أشير حديثاً إلى نشوء ذراري من الفيروسات مقاومة للأسيكلوفير وخاصة لدى مرضى عوز المناعة وتدني المناعة، فلقد استعمل بديل للأسيكلوفير ووفوسكانيت (Foscanet phosphonaformic acid) وقد بدا أكثر فاعلية إلا أنه أشد أعراضاً جانبية (قصور كلوي وتقرحات تناسلية).
المراجع
الموسوعة العربية
التصانيف
الأبحاث